תוכן
מצמחי מרפא ועד לאימון גלי מוח, מאומגה 3 לתוכנות מחשב – העולם מציע שלל דרכי טיפול לא תרופתיות בהפרעות קשב והיפראקטיביות. מה אומר המחקר המדעי על יעילותן?
בפרק זה, האחרון בסדרה, נסקור את שיטות הטיפול שיש כיום לשיפור התפקוד של תלמידים בעלי הפרעת קשב במקום או נוסף על הטיפול התרופתי בריטלין. נעסוק בטיפולים המשתמשים בתוספי מזון, במשוב ביולוגי (ביופידבק ונוירופידבק) ובשיטות שונות של אימון קוגניטיבי.
תוספי מזון: אומגה 3
חשיבותם של ויטמינים לתפקודן התקין של מערכות גופניות חיוניות ידועה מזה שנים רבות. בשנים האחרונות התרבו המחקרים – ועמם גם הפרסומים המדעיים – על חשיבותה של חומצת השומן אומגה 3 לתפקוד התקין של מערכת העצבים. יש גם ממצאים אמפיריים על התרומה של אומגה 3 לשיפור במצבם של הלוקים בדיכאון, ובמיוחד של נשים הסובלות מדיכאון לאחר לידה. ישנן גם השערות בנוגע לתרומה האפשרית של אומגה 3 לשיפור התפקוד של ילדים בעלי הפרעת קשב (ADD) או הפרעת קשב ויתר פעילות (היפראקטיביות) (ADHD), אולם המידע מן המחקרים שנערכו עד כה אינו חד-משמעי.
את חומצת השומן אומגה 3 אפשר לקבל בכמוסות או דרך צריכה ישירה של דגי ים. ממחקר שפורסם זה לא כבר נמצאנו למדים שאומגה 3 מתוספי מזון נספגת בגוף במידה זהה לאומגה 3 המתקבלת מאכילת דגים, ואין יתרון לכמוסות או לאכילת דגים, פרט לטעם כמובן. כדאי לדעת שחומצת השומן אומגה 3 נמצאת בכמות גדולה גם בזרעי פשתן. את זרעי הפשתן אפשר לטחון במטחנה ביתית ולהוסיף לארוחה של דגני בוקר או לכל מוצר מזון אחר.
צמחי מרפא
לנרתעים מתרופות המבוססות על רכיבים כימיים יש כיום היצע של שיקויים המכילים חומרים שהופקו מצמחים שמקובל לכנותם "צמחי מרפא". מדובר בצמחים שידועים מזה דורות כבעלי השפעה מרגיעה או מעוררת על מערכת העצבים. מסיבות אתיות אמנע מציון שמם המסחרי של שיקויים אלה, אך אציין חלק מהצמחים המרכיבים אותם: ורבנה, מליסה, רוזמרין, פסיפלורה, בבונג, שמן מנטה ועוד. חלק מהשיקויים מכילים גם חומרים שהופקו מרפואת הצמחים הסינית המסורתית.
המחקר שעוסק ביעילות הטיפול בחומרים אלה נמצא בראשיתו. מחקר שערכו ד"ר מירי כץ ועליזה אדר-לוין מן המרפאה לבעיות קשב, ריכוז והסתגלות בבית החולים תל-השומר על השפעתו של אחד המוצרים הללו פורסם זה לא כבר. ממצאיו מלמדים שלאחר שימוש של ארבעה חודשים חל שיפור ניכר בחלק מהתסמינים של הפרעות קשב ויתר פעילות.
ביופידבק
בביופידבק, או במינוח העברי "משוב ביולוגי", משתמשים בטכניקה ממוחשבת, ידידותית, נעימה וחווייתית. ביופידבק מאפשר למטופל:
א. לרכוש בתוך זמן קצר ידע, כלים ומיומנויות לפיתוח המודעות האישית לתחושות הגוף ולהעמקת המודעות.
ב. להשיג יכולת שליטה, ויסות ואיזון של מערכות פיזיולוגיות שונות כדי להגיע להתמודדות טובה יותר עם חולי, עם כאב ועם מצבי חיים המפריעים לתפקוד האישי.
כיצד פועל הביופידבק? מכשור אלקטרוני מתוחכם מיידע אותנו באופן מידי ואמין על שינויים שונים המתרחשים בגופנו, שינויים הקשורים בדרך כלל לאירועים מלחיצים המשפיעים במידה ניכרת על מצבנו הגופני, השכלי והרגשי. טיפול בשיטת הביופידבק מיועד ללמד את המטופל כיצד הוא יכול להביא בעצמו לשינוי בתגובותיו הפסיכו-פיזיולוגיות.
למידת הטכניקות השונות אינה דועכת; היא נשמרת לאורך זמן רב. כמו כן ישנה ירידה חדה בתלות בתרופות (את תהליך הפחתת התרופות כדאי לעשות בהתייעצות עם הרופא המטפל).
בעבר, עד לפני כעשרים שנה, סברו רוב החוקרים כי הרפיה מבוקרת היא הגורם הטיפולי העיקרי בביופידבק. גורם זה מסייע בטיפול בהפרעות רבות, בייחוד בהפרעות חרדה והפרעות פסיכו-פיזיולוגיות אחרות הנובעות מלחץ או מחמירות במצבי לחץ. הנתונים שמציג המכשור משמשים למתן חיזוק חיובי. חיזוק זה חשוב מאוד למטופל ומעודד אותו להמשיך להשתדל ולהתאמן בפיתוח יכולת השליטה העצמית שלו.
כיום ברור שיש כמה רכיבים טיפוליים שהגורם המשותף להם הוא שיפור יכולת השליטה העצמית בתגובות פסיכו-פיזיולוגיות שונות ומגוונות, ובכללן רמת המתיחות הפסיכו-פיזיולוגית שמשתקפת במוליכות החשמלית של העור, מתח בשרירים, צורך בפעילות מוטורית, טמפרטורה של הגוף, לחץ הדם, הדופק, הנשימה וגלי המוח.
בשיטת המשוב הביולוגי המטפל ההתנהגותי והקוגניטיבי מלמד את המטופל להגיע לרגיעה גופנית ונפשית. לכך אפשר להוסיף הקהיה (דה-סנסטיזציה) שיטתית של הצורך בפעילות ושל עוררות יתר גופנית, שאופייניים לבעלי הפרעת קשב ויתר פעילות. באמצעים אלה אפשר להגיע ביעילות ובמהירות להפחתה בפעילות היתר ובד בבד גם לשיפור ביכולת הריכוז והלמידה.
לטיפול במשוב הביולוגי נלוות טכניקות טיפוליות הלקוחות בדרך כלל מתחום הטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי, כגון דמיון מודרך, הצפה והקהיה שיטתית של תגובות לא מותאמות למצבי לחץ וחרדה. במקרים מסוימים אפשר לשלב טיפול במשוב ביולוגי עם דמיון מודרך, והתלמיד יכול ללמוד דרכי תגובה חלופיות, מותאמות יותר, למצבי תסכול שעוררו אצלו בעבר תגובות אימפולסיביות, מתפרצות ולא מותאמות.
טיפול בנוירותרפיה (אי-אי-ג'י ביופידבק)
בשנים האחרונות חלה פריצת דרך משמעותית בטיפול בהפרעות קשב ויתר פעילות באמצעות משוב ביולוגי המבוסס על תרשימי EEG (תרשים גלי מוח). נמצא שאפשר לאמן ילדים ומבוגרים הסובלים מתסמונת זו לשנות את הפעילות החשמלית של המוח ולהגיע לשליטה טובה יותר על ההתנהגות, לוויסות טוב יותר של הדחפים והרגשות, להפחתת האימפולסיביות ופעילות היתר ולשיפור יכולת הריכוז והלמידה.
ההתפתחות המחקרית המשמעותית שהובילה לפיתוח שיטת טיפול זו קרתה בשנת 1938, אז נמצאה רמת פעילות אטית של גלי מוח אצל ילדים שסבלו ממה שהיה קרוי "נזק מוחי מינימלי" ולפני כ-25 שנה הוגדר "הפרעת קשב ויתר פעילות". ממצא זה חזר ונשנה במחקרים מאוחרים יותר בשנות החמישים והשישים.
בתחילת שנות השבעים הציעה קבוצת חוקרים מקליפורניה שבראשה עמד החוקר סאטרפילד את ההשערה שביסוד ההפרעה עומדת רמה נמוכה של עוררות מוחית (Satterfield et. Al, 1973; Satterfield and Dawson, 1971).
בעקבות זאת החלו ניסיונות לאמן נבדקים להעלאת רמת העוררות המוחית שלהם בעזרת ביופידבק. בשנות השמונים הצטבר מידע המבוסס על ניתוח מקרים שהוכיח ששילוב של אימון להעלאת רמת גלי המוח המהירים (SMR וגלי בטא) יחד עם עיכוב פעילותם של גלי המוח האטיים (אלפא ותטא) משפר את התפקוד הבית-ספרי ואת ההישגים הפסיכומטריים של תלמידים הסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות. ממחקרים אחרים הסיקו (Lubar, 1991) שאצל 80% ממשתתפים שהתאמנו למטרה זו חל שיפור ניכר בתפקוד. מאז ועד היום נערכו עוד מחקרים שתמכו בממצאים אלה. במחקרים שנערכו בשנות התשעים דווח שאימון באמצעות נוירותרפיה, המתמקד בהנמכת גלי המוח האטיים מסוג תטא כשבד בבד מתרחשת העלאה של הגלים המהירים מסוג בטא, משפר את התפקוד הלימודי ואת ההישגים הפסיכומטריים של ילדים הסובלים מתסמונת זו ( Lubar et al., 1995, Mann et al., 1992, Alhambra et al., 1995).
לטיפול בנוירותרפיה לילדים הסובלים מהפרעת קשב ויתר פעילות יש גם כמה חסרונות:
א. משך הטיפול: יש צורך בכ-45 פגישות טיפוליות כדי להגיע לשינוי ניכר ברמת התפקוד של התלמיד.
ב. חוקרים ומטפלים שעוסקים בתחום ומודעים למורכבות הבעיות של ילדים בעלי הפרעות קשב מציעים לתת להם, נוסף על הטיפול בנוירותרפיה, גם טיפולים פרטניים או משפחתיים. בעת האחרונה נשמעת ביקורת על הנטייה להתייחס לנוירותרפיה כאל טיפול "טכני" גרדא וגוברת הנטייה לראות בה "כלי אחד בתוך התזמורת" (Norris, 1995). יגיל ויגיל (2000) הציעו טיפול משולב שנקרא פסיכו-נוירותרפיה. יחד עם שיעורי הוראה מתקנת בלקויות למידה של התלמיד במסגרת בית הספר או במסגרת מרכז טיפולי אחר הצהריים, מוצע שכל ההיבטים הטיפוליים האחרים הקשורים למצבו הרגשי וההתנהגותי של הילד יהיו באמצעות טיפול משולב, טיפול המיועד לקדם את השליטה העצמית של הילד הן בהיבטים של קשב, ריכוז, אימפולסיביות והנטייה לפעילות יתר והן בהיבטים נפשיים או התנהגותיים המפריעים לו ולסביבתו.
הדגש כאן הוא על שינוי אמונותיו הבסיסיות של הילד בנוגע לעצמו ולסביבתו, טיפול ברגשי הנחיתות שנוצרו אצלו, בדימויו העצמי הנמוך, בקשייו בחברה, בפחדיו ובחרדותיו ועל שינוי דפוסי התמודדות שליליים עם הקשיים: פסיביות והימנעות מצד אחד או הפרעות התנהגות קשות שיש בהן מרדנות ואי-שיתוף פעולה עם הורים או מורים מצד אחר עד כדי התנהגות א-סוציאלית במקרים הקיצוניים. הטיפול המשולב נעשה דרך שילוב של טכניקות טיפוליות שביסודן יצירת קשר חיובי עם הילד, ביסוס הברית הטיפולית עמו ועידוד של הילד להיות שותף פעיל בטיפול, כשהוא מודע בהדרגה ליעדים הטיפוליים השונים. ספציפית מדובר בשילוב של טיפול באמצעות משחק, אמנויות שונות (ציור, פיסול, כיור), תרפיה בסיפור (Story Telling Therapy) וביופידבק על צורותיו השונות. שילוב כלים זה מעניק למטפל הזדמנות לפגוש את הילד במקום ובמרחב הפעילות שמתאימים לו ולאפשר לילד לחוות חוויה שיש בה קבלה, הערכה חיובית ו"קשר של עבודה" עם מבוגר שבו הוא חווה חוויות של הצלחה ומשפר את הדימוי העצמי שלו תוך כדי עבודה טיפולית ותמיכתית בתחומים שמפריעים לילד בחיים. באמצעים פסיכותרפויטיים אלה נעשית הבניה מחודשת (reconstruction) של תפיסת עצמו ושיקום של דימויו העצמי. הגישה הטיפולית המשלבת מדגישה את הבנת המניעים של הטיפול, הקניית מוטיבציות חדשות לילד, הגברת רמת השאיפות שלו, עידוד יכולות התכנון שלו לעתיד וחיזוק האמון בכוחותיו לשלוט בהתנהגותו, ובדרך זו גם לשלוט בתגובות של הזולת כלפיו.
בעבודה משולבת זו נעשית לעתים עבודה ממוקדת בנוירותרפיה ולעתים האימון בביופידבק מושהה, ונעשית עבודה בתחום הרגשי עד שהילד בשל לעבודה ממוקדת באמצעות ביופידבק. לעתים נעשה טיפול קוגניטיבי לשינוי אמונותיו הבסיסיות של הילד ממצב שהילד מאמין ש"לימודים זה לא בשבילי" למצב של "למרות שזה קשה, אני מסוגל ללמוד ולהצליח". כאן אפשר גם לשלב אימון קוגניטיבי לשם מיתון האימפולסיביות של הילד או שיטות קוגניטיביות לשיפור המיומנויות החברתיות שלו.
משחקים במקום תרופות: מתכון לטיפול ביתי לא תרופתי
דרך זו נועדה לפיתוח מיומנויות של שיקול דעת נאות ושליטה באימפולסיביות אצל ילדים. מחקרים רבים מראים שילדים אימפולסיבים ממעטים ב"דיבור פנימי" – דיבור שהוא לעצמי ובו אני שוקל את האפשרויות וחושב מראש על התוצאות. תרגול של דיבור פנימי אצל ילדים אלה במהלך משחקים שונים מסייע לפיתוח מיומנות זו ומשפר את השליטה העצמית שלהם בכל המישורים: הלימודי והרגשי-התנהגותי. לכן כדאי להורים או למבוגרים משמעותיים לעודד "דיבור פנימי" אצל ילדים.
בדרך זו אפשר לפתח אסטרטגיות התמודדות יעילות המבוססות על זיהוי מוקדם של הבעיות; על חשיבה מראש על דרכי הפעולה האפשריות לפתרון הבעיה או הבעיות; על בדיקת היתרונות והחסרונות של כל אחת מהדרכים החלופיות; על חשיבה על התוצאות האפשריות בעקבות כל מהלך והסקת מסקנות, מעין משוב לעצמי בגמר הפעולה על יעילות התפקוד שלי.
הדרך הפשוטה והטבעית לעשות זאת היא במשחקים. שחקו עם ילדיכם במשחקים שונים ומגוונים שמצריכים ריכוז, סבלנות, איפוק, שליטה עצמית וחשיבה ותכנון מראש בטרם פעילות. שעת משחק, מדי יום ביומו, עשויה לשמש אתכם לביצוע תכנית אימון מניעתית בביתכם.
החומרים הדרושים הם משחקים שמצריכים חשיבה מראש ומיתון של הנטייה להגיב מידית: פזלים, מבוכים, משחקי דומינו למיניהם, דמקה, שחמט ועוד. העיקרון המנחה: עליכם לשמש מודל ("דוגמה אישית") לחיקוי של הילד. הדגימו במהלך המשחקים את הצורך לעצור, לעשות "רגע חושבים" לפני קבלת החלטה לביצוע מהלך זה או אחר במשחק. אפשר לנהל את המשחק לפי עיקרון מנחה חדש: כל אחד מהמשתתפים במשחק צריך לעבוד על המשימה שלפניו תוך כדי דיבור בקול רם המתייחס לבעיה שלפניו ולדרך המועדפת עליו להתמודד אתה ולתאר מילולית את הפעולה שהוא עושה, תוך כדי הביצוע או אחריו. בתחילה מדגים ההורה כיצד צריך "לחשוב בקול רם" והילד מתבקש לעשות אותו דבר.
במהלך המשחק נסו לתת ביטוי מילולי לאסטרטגיה הזאת באמצעות משפטים כגון:
"אני צריך רגע לעצור ולחשוב לפני שאני מתחיל";
"אילו תכניות פעולה באות בחשבון?";
"מה יקרה אם אעשה כך…";
"מה יהיה הצעד הראשון שלי, ומה אעשה אחר כך?";
"אוי! עשיתי כאן טעות. אני צריך לתקן את זה!";
"עכשיו נראה – האם עשיתי את כל מה שחשבתי לעשות?";
"אני רואה שביצעתי את המשימה בדיוק כמו שרציתי!";
"לא התבוננתי מספיק בכל מה שיש פה, אני צריך להמשיך ולהתבונן, עד שאהיה בטוח";
"מה שחסר לי כאן זה חלק שיש בו…";
"אוי, הנה אני רואה משהו מתאים, בוא נראה אם יש את כל מה שאני צריך…";
מומלץ להדגיש תכנון מראש וחשיבה מתמשכת תוך כדי לימוד המשימה, למשל: "אזדקק עוד מעט לנייר, עפרונות ירוקים ואדומים ומספריים";
"כדי לענות על זה נכון, עליי לחשוב על כל מה שיש לו כנפיים…";
"עליי לעשות רשימה של כל מה שאני צריך כדי לבצע את הפעולה הזאת. אחר כך אסמן ברשימה כל פריט כדי שכבר יהיה לי מוכן".
נוסף על כך מומלץ לתת ביטוי להיבטים הרגשיים הכרוכים בתחושת הקושי והתסכול שנובעת מן הצורך להתאפק או בחוויית הכישלון במשחק, כגון:
"בא לי לשחק עכשיו ולהזיז את זה לפה, אבל אני חייב לחכות לתורי";
"אני בטוח שאתה מנסה להתקדם לכאן ולהשיג… אני מוכרח לבלום אותך";
"זה משגע אותי שאני מפסיד בפעם השנייה, אבל אני לא מתייאש ומקווה שהפעם הניצחון יהיה שלי";
"אני בטח גורם לך הרגשה זיפתית בגלל שאני הולך לנצח אותך בפעם השנייה".
בדרך זו תוכלו ללמד את הילד לבטא רגשות באופן מילולי ובוגר. הן במהלך המשחקים והן בשיחות עמו עודדו אותו לתת ביטוי מילולי לחוויה הרגשית שלו. אפשרו לו לבטא חוויות רגשיות חיוביות וחוויות רגשיות שליליות כגון כעס, עצב, חששות ופחדים. ילד שיודע לתת ביטוי מילולי לרגשותיו מסוגל למתן את תגובותיו הרגשיות וההתנהגותיות ואף לשלוט בהן. כך תוכלו גם לדעת מה מצבו הרגשי ולתת לו תמיכה נאותה בעת הצורך.
שיעורי "העשרה אינסטרומנטלית"
"העשרה אינסטרומנטלית" היא שיטה לפיתוח החשיבה שפיתח פרופ' ראובן פוירשטיין מאוניברסיטת בר-אילן. בתחילה היא נועדה לפתח את היכולת השכלית של תלמידים טעוני טיפוח ולאפשר להם למצות את הפוטנציאל השכלי שלהם ולהביאו לרמה גבוהה יותר. בהמשך התברר ששיטה זו עשויה לפתח הן כישורים שכליים והן יכולת לחשיבה יצירתית בקרב ילדים ומבוגרים, גם בעלי כישורים שכליים גבוהים שאינם טעוני טיפוח.
ניסיונו של כותב שורות אלה מלמד כי שיטה זו יעילה במיוחד בעבודה עם תלמידים בעלי הפרעת קשב או יתר פעילות, כיוון שהיא מאפשרת להם למקד את הקשב שלהם במטלות, לבחון אפשרויות פתרון שונות, לעכב את הנטייה להגיב תגובות אימפולסיביות, לשקול שוב ולבסוף לקבל החלטה. כך הם רוכשים מיומנויות שחסרות להם, מיומנויות שאפשר להכליל גם על מצבי למידה ומצבי חיים אחרים.
אימון מוחי באמצעות תוכנות ולומדות
בהמשך למחקרים שבדקו את יעילות הטיפול בנוירותרפיה (אי-אי-ג'י ביופידבק) לילדים בעלי הפרעת קשב, היו ניסיונות ליצור את אותו אפקט טיפולי (העלאת הפעילות של גלי המוח המהירים תוך כדי הנמכת הפעילות של גלי המוח האטיים) באמצעות לומדות. בעקבות ניסויים שנערכו בארצות הברית, בקנדה ובישראל פותחו לומדות ייעודיות לשם שיפור יכולת הריכוז והזיכרון, המסייעות גם לצמצום התגובות האימפולסיביות וההתנהגות ההיפראקטיבית. גם כאן, בשל סיבות אתיות, אני מנוע מלפרט לומדות ספציפיות.
ד"ר דוד יגיל הוא ראש המגמה לפסיכולוגיה בחוג למדעי ההתנהגות, המכללה האקדמית עמק יזרעאל
דוד יגיל, טיפול משלים בהפרעות קשב, הד החינוך, אוגוסט 2008
