תוכן
ריטלין – התרופה העיקרית לטיפול בהפרעות קשב – כבר הספיקה לייצר בציבור מיתוס אפל על מורים שדוחפים בכוח כדורים לתלמידים רק כדי שיהיה שקט בכיתה. הפרק השלישי בסדרה מפיג חששות, מסביר על התועלת (המוגבלת) של הכדור ומציע כלי שיכול לעזור להפיק ממנו את המרב, ובדרך לשפר את אמון ההורים במורים.
לא מכבר קראנו בריאיון ב"ידיעות אחרונות" את וידויו הכן של השחקן והבדרן אלי יצפאן על הפרעת הקשב ויתר הפעילות שהוא סובל ממנה ועל השימוש המוצלח שלו בריטלין.
דיווחים העוסקים בטיפול תרופתי באמצעות ריטלין נוטים לתת, לטעמי, דגש רב מדי על הסכנות הטמונות בשימוש בו. פעמים רבות יש קטעי ריאיון עם הורים ממורמרים שנאלצו לדבריהם לתת לילדם ריטלין בלחץ של מחנכת הכיתה או מנהלת בית הספר, בלא אבחון מעמיק של התלמיד, רק כדי להשיג "שקט בכיתה" ובמחיר נזקים חמורים לבריאותו הנפשית של התלמיד (ובכללם דיכאון, ניסיונות אובדניים ועוד). נוסף על כך בחודשים האחרונים נשלח בתפוצה רחבה בדוא"ל דף מידע שכותרתו: "יותר ריטלין – יותר נזק – מאמר מאת רוקח". מאמר זה מבקר בחריפות את השימוש בריטלין ואת מערכת החינוך, שכביכול מאלצת הורים להלעיט את ילדיהם בסמים מסוכנים. להלן קטע מתוכו:
מכריחים לאבחן, מכריחים לקחת תרופות = בית הספר הפך למוסד פסיכיאטרי שמפר גם את זכויות ההורים. לא די בכך שהיועצות והפסיכולוגיות מקיימות "הסתכלות פסיכיאטרית" בלתי פוסקת על ילדים, לעתים קרובות הן גם פוגעות בזכות האפוטרופסות (הבעלות) של ההורה על ילדיו. הן כופות על ההורים לאבחן את ילדיהם ולתת להם ריטלין כתנאי לכניסתם לכיתה. אם ההורים מתנגדים לאבחונים ולמתן ריטלין, הן מאיימות בוועדות השמה (שמחליטות על העברה למסגרת אחרת), מגבירות את הענישה וההשעיה של ילדים, ואף נעזרות בעובדות סוציאליות ועובדי רווחה כאמצעי לחץ על ההורים. באווירה כזאת מה הפלא שאנו מקבלים יותר תסכול ואלימות של ילדים ומורים ושפל חסר תקדים בהישגים הלימודיים, שרק הולך ומחמיר משנה לשנה.
בשל חשיבות הנושא אציג תחילה את הבסיס הרפואי לשימוש התרופתי בטיפול בהפרעת קשב ויתר פעילות. בהמשך אתייחס לשאלות שכיחות שמעסיקות הורים ולמעקב הרצוי אחר יעילות הטיפול.
ההיבט הרפואי: מה השתבש?
מבחינה רפואית הפרעת קשב (ADD) או הפרעת קשב ויתר פעילות (היפראקטיביות) (ADHD) הן הפרעות נוירו-קוגניטיביות ונוירו-פסיכולוגיות. כלומר אלה הפרעות שביסודן תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית (המוח) ויש להן השלכות שליליות על המישור הלימודי והרגשי או ההתנהגותי.
המענה הרפואי להפרעות אלה מבוסס על ניסיון קליני שהצטבר במשך יותר מחמישים שנה ובו נמצא שרוב הילדים הסובלים מתסמונות אלה עשויים להפיק תועלת מטיפול תרופתי המבוסס על תרופות מעוררות (פסיכו-סטימולנטים). אולם הטיפול הרפואי באמצעות תרופות אלה – שהשכיחה והידועה מביניהן היא ריטלין – מסייע סיוע זמני בלבד להפחתת התסמינים של ההפרעה ואינו יוצר תהליך של החלמה. לכן ילדים שנוטלים ריטלין בכיתות היסוד ממשיכים, לרוב, להשתמש בתרופה גם בכיתות לימוד גבוהות יותר. הצורך בשימוש תמידי בריטלין מעורר – ובצדק – חששות מפני תלות יתר, התמכרות ונזקים ארוכי טווח במערכות גופניות שונות. השימוש בתרופות מעוררות לטיפול בהפרעת קשב ויתר פעילות, שכאמור נמצא יעיל בהפחתת התסמינים של ההפרעה (ובכללם שיפור יכולת הקשב והריכוז והפחתת פעילות היתר הגופנית), נחשב לתופעה פרדוקסלית שכן מדובר בילדים פעילים מדי, אז כיצד קורה שדווקא תרופות שמוגדרות "מעוררות" מרגיעות ילדים אלה? בעבר הוצעו כמה הסברים לתופעה, אך התברר שאינם נכונים. כיום ידוע שהפרעת קשב או יתר פעילות היא הפרעה פיזיולוגית ולא אנטומית. כלומר לא מדובר בהפרעה במבנה המוח אלא בתהליכים ביו-כימיים או חשמליים הקשורים להעברת מידע בין תא עצב אחד למשנהו. במחקרי הדמיה שונים נמצאה בעיקר הפרעה בתפקוד האונה הפרונטלית של המוח, שתפקידה לווסת גירויים שונים שנקלטים ומעובדים במוח ולווסת את התגובות לגירויים אלה, בין שמדובר בתגובות קוגניטיביות ובין שבתגובות רגשיות והתנהגותיות. הפרעה תפקודית זו נובעת ככל הנראה מתת-פעילות מוחית באזור זה, דבר שניכר בתופעות האלה: ירידה יחסית בניצול צריכת הסוכר והחמצן במצבים הדורשים ריכוז; העברה וספיגה יעילות פחות של דופאמין (מוליך עצבי – נוירוטרנסמיטר); חוסר איזון בפעילות של מוליכים עצביים נוספים (סרוטונין ונור-אפינפרין) ורמה נמוכה בפעילות גלי המוח כפי שהם נמדדים באמצעות EEG. מבחינה נוירו-פסיכולוגית ההפרעה גורמת כנראה לשיבושים רבים – ביכולת הקשב והריכוז, ביכולת להתעלם מגירויים חיצוניים ופנימיים שמסיחים את הדעת ואינם רלוונטיים כרגע, קושי להתארגן ולבצע "תפקודים ניהוליים", קושי בהתכוונות לפתרון בעיות מתוך זכירת המטרות ודבקות בהן, קושי בקבלה והוצאה לפועל של החלטות ובגמישות קוגניטיבית, קושי ביכולת להפעיל בקרה עצמית על הפעילות וההתנהגות, ביכולת לוויסות רגשי ובהפעלת עכבות התנהגותיות בטרם תגובה. הקושי בוויסות רגשי ובעיכוב תגובות מוביל לתגובתיות אימפולסיבית – להתפרצויות רגשיות ולעתים אף לאלימות.
כמה שאלות שכיחות המעסיקות מורים והורים:
האם הטיפול התרופתי לתלמיד בעל הפרעת קשב או הפרעת קשב ויתר פעילות עשוי להביא להחלמה מלאה?
לא. הטיפול הנוכחי באמצעות תרופות מעוררות אינו מטפל בשורשי בעיית הקשב והריכוז; הוא טיפול סימפטומטי בלבד, כלומר הוא מטפל בתסמינים. הוא עשוי לשפר זמנית את תפקודי הקשב, להפחית את האימפולסיביות ולהפחית את התנועתיות היתרה. הודות לכך הוא גם עשוי לשפר כישורי למידה: להגביר את יכולת הריכוז, את יכולת התכנון מראש, את הסבלנות בהכנת עבודות בכיתה ובבית, להפחית טעויות בפתרון בעיות חישוב ועוד.
האם הטיפול התרופתי הניתן לתלמיד בעל הפרעת קשב או יתר פעילות מספיק כדי לסייע לו להגיע לתפקוד תקין?
כיוון שלהפרעה יש השלכות בתחומים רבים (תפקוד לימודי, מיומנויות חברתיות, יכולת הוויסות והשליטה ברגשות ובדחפים), אין טיפול אחד ויחיד שיעילותו הוכחה בכל תחומי ההפרעה, גם לא הטיפול התרופתי. לפיכך יש צורך בשילוב של כלים מתחומי הרפואה, החינוך והפסיכולוגיה. למעשה רצוי לשלב את הטיפול התרופתי בטיפולים האחרים, הן משום שהוא יעיל כשלעצמו לטיפול רק בחלק מהתסמינים של ההפרעה והן משום שהוא מסייע להתערבות לימודית וחינוכית יעילה יותר.
מהו המינון המתאים לילד שלי?
את המינון קובע הרופא על סמך ממצאי הבדיקות, שאפשר ללמוד מהן על חומרת ההפרעה, ועל סמך משוב שעליו לקבל מההורים ומהמורים בנוגע לתפקוד הילד כשהוא בהשפעת הטיפול. זהו תהליך של ניסוי וטעייה; אי-אפשר לדעת מראש איך יגיב תלמיד זה או אחר להשפעת הטיפול. אמנם המינון הראשוני נקבע על פי משקל גופו של הילד, אך המעקב הרפואי אחר יעילות הטיפול והשלכותיו חיוני להשגת המינון המתאים.
האם ריטלין נחוץ גם לילדים הסובלים רק מהפרעת קשב בלי פעילות יתר?
בהחלט. ילדים השייכים לקבוצה זו נוטים להיות שקטים וחולמניים בכיתה. הם אינם מפריעים, אך גם אינם קשובים למהלך השיעור. טיפול בריטלין עשוי לעורר את פעילותם המוחית וליצור יכולת ריכוז ולמידה טובה יותר.
מי רשאי לתת מרשם רפואי לריטלין?
פסיכולוג או רופא יכולים לאבחן הפרעת קשב או יתר פעילות, אך רק נוירולוג או פסיכיאטר רשאים לתת מרשם לריטלין.
מהו טווח ההשפעה של ריטלין?
ישנם כמה סוגי ריטלין: הגלולה הישנה והמקובלת גם היום מכילה עשרה מיליגרמים של חומר פעיל ומאפשרת מיקוד של הקשב למשך כארבע שעות. כ-80% מהילדים מושפעים לטובה מתרופה זו ואינם סובלים מתופעות לוואי משמעותיות. אפשר להתאים את זמני הטיפול לשעות נחיצותו בלבד: במהלך הלימודים בבית הספר, בעת הכנת שיעורי הבית, בזמן בחינות וכדומה.
חלק מהילדים הלומדים יום לימודים ארוך זקוקים לתוספת של כדור או חצי כדור בשעות הצהריים. נוסף על כך יש גם ריטלין ארוך טווח, שמשתחרר באטיות ופעולתו ממושכת. כדור אחד ממנו ביום משפיע במשך רוב שעות היום (בין 8 ל-12 שעות). תרופה אחרת בעלת טווח השפעה ארוך, שאף היא מבוססת על עקרון השחרור האטי של החומר הפעיל, היא הקונצרטה, שהותרה לשימוש בישראל לא מכבר.
חשוב להדגיש את הכרחיות המעקב הקפדני של הרופא המטפל, מעקב שמטרתו הגדרת סוג התרופה והמינון המתאימים לילד המסוים מתוך שאיפה לשיפור מרבי בתפקוד הילד ומזעור תופעות לוואי לא רצויות.
מהן תופעות הלוואי הלא רצויות של הריטלין?
התופעה השכיחה ביותר היא ירידה ברמת התיאבון של הילד; היא ניכרת רק בשעות שהילד נתון להשפעת התרופה, ובעיקר בשבועות הראשונים לנטילתה. לאחר מכן התופעה נעלמת מאליה במרבית המקרים. מניסיוני עם אלפי ילדים שנטלו ריטלין בשעות הבוקר עולה שמרביתם אוכלים בתיאבון את המזון שהביאו עמם מהבית להפסקת עשר.
תופעות אחרות, פחות שכיחות, הן כאבי ראש, כאבי בטן, יציאות של צואה רכה, שינויים במצב הרוח לכיוון דיכאוני והופעה או העצמה של טיקים מוטוריים אצל ילדים שיש להם נטייה לכך. כאמור לעיל לריטלין עשויה להיות השפעה מיטיבה על כ-80% מהילדים הצורכים אותו. על ה-20% הנותרים ייתכן שלא ישפיע כלל, יגרום לפעילות יתר מוגברת או לחלופין להאטת הפעילות, לעצבות ולדיכאון. הפסקת השימוש בריטלין מבטלת את תופעות הלוואי השליליות האלה.
האם ריטלין עלול לגרום להתמכרות?
לא. לשאלת ההתמכרות לתרופה יש שני היבטים: ההיבט הגופני וההיבט הפסיכולוגי. ההיבט הגופני עלול להתבטא בהתרגלות של הגוף למנת החומר הממכר (דוגמת ניקוטין, אלכוהול וסמים קשים) ובצורך גובר ועולה למנה גדולה יותר. תופעה זו אינה קיימת כלל בעקבות נטילת ריטלין בכמויות הניתנות כיום. כמו כן, כידוע, חסרונו של החומר הממכר בגוף עלול לגרום לסבל למתמכר ולדרישה בלתי נסבלת לצרוך את החומר הממכר. גם תופעה זו אינה קיימת כלל בקרב ילדים שנוטלים ריטלין. מן ההיבט הפסיכולוגי אין סכנה של תלות פסיכולוגית בריטלין. ילדים יכולים להפסיק את נטילתו בשבתות, בחגים ובחופשות, בלי שיסבלו מבחינה גופנית ובלי שיתעורר אצלם צורך נפשי לחוות את השפעתו.
האם נכון שילדים שהשתמשו בריטלין נסחפו בהמשך לשימוש בסמים מסוכנים?
ממצאי מחקרים הצביעו על קשר סטטיסטי מובהק בין הפרעת קשב או יתר פעילות לבין נשירה מבית הספר, עבריינות, מחלות נפש וקשיי הסתגלות בבגרות. מחקרים בודדים מצאו גם קשר גומלין בין שימוש בריטלין לבין תופעות אלה. אך במחקרים מאוחרים ומבוקרים יותר התברר שמקור הבעיה אינו בעצם השימוש בריטלין בגיל הילדות והנעורים אלא דווקא אי-שימוש או שימוש לא סדיר ומועט יחסית באמצעי טיפולי זה, למרות ההמלצות של אנשי המקצוע.
האם יש התוויות נגד שימוש בריטלין?
במקרים שידוע מראש שלתלמיד יש נטייה דיכאונית או נטייה לטיקים עדיף להימנע משימוש בריטלין, ומומלץ לנסות טיפולים חלופיים.
לחיות עם ריטלין: איך לפקח על הטיפול התרופתי ולעקוב אחר יעילותו?
כיום מקובל בקרב הרופאים להשתמש במקצת הכלים הנהוגים לאבחון התסמונת גם לבדיקת יעילות הטיפול התרופתי. לעתים קרובות אין בכלים אלה כדי לשכנע את ההורים בזכות יעילות הטיפול התרופתי ואף לא בנוגע לרצינות המעקב הרפואי אחר השימוש בתרופה והשלכותיו.
להלן תיאור של הכלים האבחוניים המקובלים העומדים כיום לרשות הרופאים לאבחון ההפרעה ולמעקב אחר יעילות השפעת הטיפול התרופתי:
1. ריאיון עם ההורים והילד לאחר תחילת הטיפול התרופתי. מעצם טיבו הריאיון מבוסס על שיפוט סובייקטיבי של ההורים ושל הילד, ואין בו כדי לספק לרופא תמונת מצב עדכנית ומדויקת על השפעת הטיפול התרופתי על התלמיד במהלך לימודיו בבית הספר.
2. שאלוני דיווח של מורים ושל הורים כגון שאלון קונרס להורים (CPRS-48) ושאלון קונרס למורים (CTRS-39) או שאלון המבוסס על רשימת התסמינים כפי שהם מופיעים ב- DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). שאלונים אלה עשויים לסייע באבחון ההפרעה ואף לספק מידע כללי על השפעת הטיפול התרופתי, אך יש בהם רק התרשמות כללית של ההורה או המורה, בלי דיווח מדויק של השפעת התרופה בשעות הלימוד השונות מדי יום ביומו. מגבלה זו נובעת מאופי השאלונים ומההוראות למילוים, שהן כדלקמן: "קרא/י את הרשום מטה בעיון והחלט/י באיזו מידה אפשר לאפיין את התנהגות ילדך במהלך החודש האחרון". בדומה, גם ההוראות לשאלון קונרס למורים אינן דורשות מהמורה דיווח ספציפי על השפעת הטיפול התרופתי בכל שיעור ושיעור: "קרא/י את הרשום מטה בעיון והחלט/י באיזו מידה אפשר לאפיין את התנהגות התלמיד/ה הנ"ל במהלך החודש האחרון".
3. אבחון ממוחשב באמצעות מבחן ביצוע ממושך (CPT). בשנים האחרונות גובר השימוש במערכות ממוחשבות לאבחון הפרעת קשב. יש כמה מערכות ממוחשבת של CPT (Continuous Performance Test) כגון מבחן TOVA (Test Of Variability of Attention) או IVA (Integrated Visual and Auditory Test), המספקות מדדים אובייקטיביים וכמותיים של קשב, אימפולסיביות והיפראקטיביות בבדיקה קצרה, מהימנה ותקפה מדעית. הבדיקה יעילה לשימוש מרפאתי לבחינת יעילות הטיפול התרופתי בריטלין באמצעות שתי בדיקות בזו אחר זו של תהליכי הקשב והשליטה בתגובות – לפני מתן התרופה וכחצי שעה לאחר נטילתה. למרות יתרונותיה של בדיקה זו היא אינה מספקת מידע על תפקודו של התלמיד בבית הספר ועל השפעת התרופה עליו בהקשר הלימודי היומיומי והמתמשך.
המלצה – דף מעקב שבועי לבדיקת יעילות הטיפול התרופתי
במהלך עבודתי כפסיכולוג של בית ספר ייעודי לתלמידים לקויי למידה, שמרביתם סובלים מתסמונת הפרעת קשב או יתר פעילות, פיתחתי כלי לרישום יומיומי של התנהגות התלמיד בדרך יעילה וקצרה שדומה לכלים המקובלים מזה שנים רבות במחקר פסיכולוגי ובניתוח התנהגות יישומי. לדאבוננו, רופאים אינם מכירים את הכלים האלה די הצורך, אף על פי שהם משמשים פסיכולוגים חינוכיים כאמצעי לקבלת משוב מצד המורים בנוגע לתפקודו של התלמיד. יתרונותיו של כלי זה בפשטותו. המורה יכול למלא אותו מדי יום ביומו, בכל שיעור, בלי שידרוש ממנו מאמצים רבים. התמונה העולה מדף המעקב מתארת את תפקודו של התלמיד בכל שיעור ושיעור, במקום דיווח כוללני על התנהגותו "במהלך החודש האחרון". כידוע, דיווח כוללני מסוג זה עלול להיות מוטה בהשפעת "אפקט האירועים האחרונים" שקרו ביחסי מורה-תלמיד.
הדיווח בכל שיעור ושיעור נוגע לשתי התנהגויות מטרה רלוונטיות להשפעת הטיפול התרופתי ולבדיקת היעילות של כל טיפול אחר. מתוך מגוון של התנהגויות ולאחר קבלת משוב מצוות המורים צומצמו התנהגויות המטרה לשתי התנהגויות מרכזיות: "רגוע מבחינה גופנית" ו"קשוב ומרוכז". תוספת של התנהגויות עלולה להכביד על המורה, ואינה תורמת ערך מוסף משמעותי.
הנתונים המתקבלים מדף תצפית שבועי זה עשויים לספק מידע רב ומדויק הן להורים והן לפסיכולוגים ולרופאים שצריכים לקבל החלטות על יעילות הטיפול התרופתי. אפשר למלא את דף המעקב השבועי במשך שבוע ימים לפני תחילת הטיפול התרופתי כדי לקבל "קו בסיס" (baseline) ולאחר מכן במשך שבוע שבמהלכו הילד מקבל את התרופה במינון נמוך ושבוע נוסף במינון גבוה יותר. שימוש חוזר ונשנה בכלי זה אינו גורע מיעילותו אלא מגביר את אמון ההורים במורים וברופא, המתבססים בקבלת ההחלטות שלהם על מידע עובדתי בר תצפית.
מבט מהיר בדף תצפית זה מאפשר למתבונן להבחין באותם שיעורים שבהם התנהגויות המטרה אינן מושגות, ולבדוק מה הסיבות לכך. למשל, ייתכן שבשיעור הראשון השפעת הטיפול התרופתי עדיין לא מורגשת והילד אינו שקט ואינו מרוכז בלימודים, אך למן השיעור השני מתרחש שינוי משמעותי. במקרה כזה ראוי שההורים יקדימו ויתנו לילד את התרופה שעה אחת קודם. לעומת זאת יש מצבים שבהם מינון מסוים אפקטיבי לשלושת השיעורים הראשונים ואינו יעיל בשיעורים הבאים. במקרה כזה תוספת של מנת תרופה במינון שייבדק בכלי זה עשויה להביא לשינוי ההתנהגותי הרצוי. ייתכן גם מצב שבו התלמיד אינו מתנהג כשורה בשיעורים של מורה מסוים, למרות ההשפעה המיטיבה של התרופה בשיעורים אחרים. במקרה כזה ראוי לבדוק מה קורה ביחסי מורה–תלמיד.
חשוב לציין שהמורים אינם נדרשים למלא את דף התצפית השבועי בכל ימות השנה, אלא רק שבוע לפני תחילת הטיפול התרופתי ולאחר מכן במשך שבועיים-שלושה עד לקבלת תמונה אמינה בנוגע ליעילותו. המשובים שהתקבלו במהלך השנים האחרונות מעשרות מורים וממאות הורים בנוגע ליעילותו של כלי זה מלמדים שהוא עזר לשכנע הורים רבים להמשיך בטיפול התרופתי למרות חששותיהם ולמרות הסתייגותם הראשונית. נוסף על כך הוא הגביר את האמון ביחסי הורים-מורים ואפשר למורה לספק לרופא דיווח מדויק על תרומת הטיפול התרופתי במהלך כל שעות הלימודים
דף מעקב שבועי לבדיקת יעילות הטיפול התרופתי (ד"ר דוד יגיל)
דף מעקב לשבוע מיום ___________ עד יום ____________
שם התלמיד/ה__________________ שם מחנך/מחנכת הכיתה____________________
קיבל טיפול תרופתי: כן / לא שם התרופה:_____________ מינון:_______________
הנחיות:
סמן/ני ב"כן" ו"לא" לתיאור התנהגות התלמיד בכל שיעור. מוצע להוסיף פרטים נוספים בסעיף "הערות" בהתאם לצורך:
|
שיעור 1 |
שיעור 2 |
שיעור 3 |
שיעור 4 |
שיעור 5 |
||||||
|
רגוע גופנית |
קשוב ומרוכז |
רגוע גופנית |
קשוב ומרוכז |
רגוע גופנית |
קשוב ומרוכז |
רגוע גופנית |
קשוב ומרוכז |
רגוע גופנית |
קשוב ומרוכז |
|
|
יום ראשון |
||||||||||
|
יום שני |
||||||||||
|
יום שלישי |
||||||||||
|
יום רביעי |
||||||||||
|
יום חמישי |
||||||||||
|
יום שישי
|
||||||||||
הערות:__________________________________________________________
דוד יגיל הוא ראש המגמה לפסיכולוגיה בחוג למדעי ההתנהגות שבמכללה האקדמית עמק יזרעאל
ריטלין, למה זה טוב?, הד החינוך, יוני 2008
